2013年4月29日

禽流感,新病毒-糾纏不清的噩夢(20130429資訊更新)

http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/influenza_h7n9/en/index.html


(20130429資訊更新)

最新一期刺胳針(The Lancet)的一篇論文中,分析了浙江四位病人身上的病毒,以及相關禽鳥市場所採集的病毒,有了以下的發現:


1. 這些人在發病前3-8天都有接觸家禽的紀錄。

2. 這些患者會高燒,有急性肺炎,並且對抗生素治療沒有反應。臨床症狀沒有明顯上呼吸道感染症狀,也就是鼻塞,流鼻水,打噴嚏。而下呼吸道感染症狀明顯,就是高燒,胸痛,肺炎,濃痰。

3. 病人的白血球及淋巴球皆呈現數量不足(leucopenic and lymphopenic),肝臟和腎臟功能都受到損傷。隨著病程進展,血液中的趨化素(chemokine)和細胞分裂素(cytokine)濃度會升高。其中一位已經過逝的病人,過逝前,介白素十號(interleukin 10)濃度異常的高。

4.  隨著病程進展,會出現彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC),簡單的說就是嚴重內出血。

5. 痰液測試比喉嚨抹片更容易偵測到病毒。

6. 病毒的H7基因具有兩個突變,使他們更易感染人類;PB2基因上具有一個突變,使他們更適應哺乳動物;M2基因上有一個突變使他們對金剛胺(adamantane,一種抗病毒藥)有抗藥性。

7. 經過分析發現,市場裡的雞所取得的病毒樣本,和病人身上的病毒樣本,應該有相同的起源。簡單的說,這些人是被雞身上的病毒感染的,而不是野鳥。

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如同我曾經在這邊介紹過的:「來自禽類的流感病毒,最近一次造成大規模感染以及大規模死亡的流行是在1918-1920年,此次流感又被稱為西班牙流感。據估計,西班牙流感造成的死亡率隨地區不同在1%-50%間,全部死亡的人數約在五千萬人以上,在某些地區造成了5%-10%人口的損失(Johnson et al., 2002)。


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(20130422資訊更新)

說是最新資訊,不過當然永遠比正在發生的事情慢一步;總是,用中文傳播訊息讓大家可以更快的知道媒體上鮮少告知你的正確訊息。

首先,根據WHO 21號的統計顯示,目前在中國的感染者有102名,70人仍在醫院中治療,12人已出院,20人死亡。目前仍在研究感染的源頭和病毒的起源,除非確切地知道感染途徑,可以預期的是未來仍然會有新的病例出現。目前仍無證據表明該病毒在人群之間人傳人傳播。

近來有新的研究比較了以下幾種病毒的基因序列:1999-2000年在意大利流行的H7N1 A型流感病毒、2003年在荷蘭流行的H7N7 A型流感病毒以及目前在中國流行的H7N9 A型流感病毒。


左圖是採集自禽鳥以及人類的病毒基因序列親緣分析圖(綠色表示低病原性,藍色為高病原性,紅色是採集自人類身上的樣本)。

中國的H7N9病毒株和過去荷蘭,意大利的病毒株都有個相同的基因上的突變,使這些病毒容易感染雞形目的家禽,因此,考慮地緣關係和基因相似性,低病原性的H7 A型流感病毒可能在家禽中已經傳播有好一段時間了。

過去在荷蘭爆發的H7N7流行,89例實驗室確定的病例中,只有一人死亡,這名死亡者身上採集到的H7N7病毒帶有PB2基因的E627K突變,這個突變意味著病毒更容易感染哺乳動物,而且更具毒性。現在在中國病人身上採集到的H7N9病毒也都具有這個突變,但是在環境中採集到的病毒卻不具這個突變。考慮到中國病人多是由輕症而後轉重症,這個致命的突變極有可能是病毒在人體中繁衍時產生的。因此,現在這隻H7N9病毒是否的確在人體中容易突變成致命病毒,需要進一步研究。

雖然現在沒有證據表明H7N9有人傳人的跡象,但是,這篇研究中所使用的5隻來自人(2隻),家禽(2隻)和環境採樣(1隻)的病毒都帶有一個在HA基因上的突變-Q226L。這個突變使得病毒更容易感染人類的上呼吸道細胞,如果同一個基因上再有一個G228S突變,則可能會使病毒非常容易感染人類上呼吸道細胞(1957,1968的流感大流行病毒都有這個突變)。

H7N9 A型流感病毒也許永遠不會演變成輕易的人傳人-也許只有親密接觸而非藉由空氣傳播的人傳人。但沒有人能夠100%的作出保證。


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(20130408資訊更新)

截至昨日,WHO獲得的通報顯示,確認病例新增加三名:一名59歲以及一名67歲的上海男性,和一名55歲的安徽男性。因此中國目前共有21名確定病例,6名已死亡,12位病患搶救中,3人情況穩定。

超過530位與病患曾經有過接觸的人正被密切監視中。其中,一名在江蘇曾與病患有過接觸的人已經出現症狀,有關單位正在密切研究中。

具有H7血凝素的A型流感病毒先前就有感染人類的報導,這些病毒是H7N2、H7N3以及H7N7。但中國的H7N9感染人類是首例,而且迄今不知道是怎麼來的。

這隻病毒有一些特性。它的血凝素缺少一個鹼性的胜肽,以至於它會被限制在呼吸道的感染。美國瑪麗蘭大學(University of Maryland)的病毒學家Brian Kimble表示, 從基因序列分析來看,這株病毒的基因是H9N2和H7N9的混合重組。這個發現的意義尚不明朗,不過,過去曾經發現過H9N2和2009年流行的H1N1基因重組後,可在雪貂(ferret)之間通過空氣傳染。

WHO目前已經公佈,這株新病毒可用神經氨酸酶抑制劑(Neuraminidase inhibitor)來對付,也就是目前的克流感和泰瑞沙都是有效藥物。

紐約西奈山醫學中心的主任也是微生物學家的Peter Palese表示,這株H7N9病毒缺乏如同1918年西班牙流感的特徵-一些氨基酸的改變,與病毒的致病力有關。

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(20130403)

過去這些年來,H5N1這株禽類流感病毒一直威脅著人類;不過,難以預測的大自然並沒有讓這株病毒的疫情爆發成真,倒是在2009年來了一個無傷大雅的H1N1病毒株,在各國迅速廣泛的蔓延,但是它的傷害力跟一般的季節性流感不相上下,除了引起一些恐慌,並沒有造成向西班牙流感一樣的損失。

WHO一直監視著H5N1的動態,但是在預料之外的,另一株病毒H7N9卻引來了新的威脅。到底這是怎麼一回事呢?

整件事情的起因是,中國在今年(2013)的三月31號公佈並且通報了WHO,三名病患感染了從未在人類身上發現過的流感病毒-H7N9-兩名在上海,已死亡,一名在安徽,正性命垂危。

李組長眉頭一皺,發覺案情並不單純。

在上海病逝的是一位79歲老先生,2/19發病3/4死亡;另一位是27歲男性,2/27發病,3/10死亡。中國政府遲至3/31才將疫情通報世界衛生組織;這讓各種謠言開始流傳,畢竟中國先前有隱瞞疫情的紀錄,並且最近才在黃埔江發現了數以千計漂流的豬屍。近日江蘇省政府又通報了四個病例,那麼累積起來就已經有七人感染H7N9了。

科學家們很快地分離出病毒株並且分析他的DNA。病毒株的DNA序列已經公佈在「全球共享禽流感資料庫(GISAID, Global Initiative on Sharing Avian Influenza Data)」。分析的結果顯示,這個新的病毒株,不同於2009年的H1N1病毒株-那是混合了鳥類,豬和人類的基因的病毒株-新病毒株的基因混合了三種鳥類的流感病毒。

除此之外,初步的分析還指出,這種病毒不會在鳥類身上引起嚴重的症狀-這根自2002起蹂躪亞洲的H5N1病毒株不同。雖然不會在鳥類身上引起嚴重的症狀,但是在人類身上就會,因為我們對這種新病毒毫無免疫力;此外,初步研究指出,這種新型病毒會感染下呼吸道的深層,而這種感染,就像引起SARS的新型冠狀病毒一樣,會引起嚴重的疾病。另外,這種病毒如何跟人們呼吸道上的蛋白質接受器結合也跟它引起疾病的嚴重程度有關,而科學家們還需要進一步研究;雖然都是非常初步的,但分析已經指出,該病毒的H蛋白(haemagglutinin)已經產生了突變使得這個蛋白質可以跟哺乳動物呼吸道上的接受器結合,而且,該病毒還具有數個突變跟哺乳動物的嚴重疾病有關。

感染下呼吸道的病毒不容易在人群間散佈。因為在病毒抵達人類的下呼吸到深層之前,可能就已經被擤鼻涕或咳嗽的動作排出體外了。麻煩的是,由於該病毒並不會造成鳥類的嚴重疾病,因此它不容易被察覺和追蹤。因此可能會有頻繁零星的,沒有預警的突然出現的人類感染。

中國的衛生單位檢驗了和患者有接觸的88個人,這些人都沒有被感染(與江蘇省染病的四人有過接觸的160幾人也正在被嚴密監控中);但是已故患者87歲老先生的兩名兒子,在患者發病時也發生了肺炎的症狀(H7N9會引起的症狀),其中一名已經死亡,享年55。這使人不免擔心該病毒是否已經獲得了人傳人的能力;這種可能性無法被排除,而一個家庭中同時有三個人患得了肺炎使人對此種可能性感到焦慮。但在更多的研究結果出爐前,我們姑且認定此病毒不會人傳人,也不會經由空氣傳染。

病毒從哪來的?目前尚未有定論。但認為接觸野外鳥類而感染的機會頗大。另外,雖然日前黃埔江漂流了大量的豬屍,但科學家一般認為這些豬的死亡與H7N9無關;因為過去就有H7禽流感感染豬隻的紀錄,但並不會造成如此大的傷亡;不過,萬一這些死亡的豬隻真的感染了H7N9,那麼我們對於此病毒所帶來的風險勢必要重新考量

這些都只是對病毒基因體分析的初步結果,未來幾天到幾週勢必有更進一步的資料呈現。


參考資料:

Jonges M., Meijer A.,Fouchier R.A., Koch G., et. al. 2013. Guiding outbreak management by the use of influenza A(H7Nx) virus sequence analysis. Eurosurveillance, 18(16): 2-9. 



Johnson, NPAS, and Mueller J. 2002. Updating the Accounts: Global Mortality of the 1918-1920‘ Spanish’ Influenza Pandemic. Bulletin of the History of Medicine 76(1): 105–15.

MD, Y. C. et al. Human infections with the emerging avian influenza A H7N9 virus from wet market poultry: clinical analysis and characterisation of viral genome. The Lancet 1–10 (2013). doi:10.1016/S0140-6736(13)60903-4

Science news: http://news.sciencemag.org/scienceinsider/2013/04/china-deaths-spark-concern-about.html?rss=1



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